Bijna twee jaar nadat patient zero de eerste COVID klachten kreeg, is het intussen ook al een jaar duidelijk dat er naast de acute coronainfectie of zoiets bestaat als “long-COVID” syndroom.

Wat is het long-COVID syndroom?

In oktober 2021 heeft de WHO (zogenaamde Delphi consensus) long-COVID het (kort samengevat) gedefinieerd als:

1. Bevestigde coronabesmetting
2. Minimaal 2 maanden klachten
3. Minimaal 3 maanden na start acute infectie
4. Meest voorkomende klachten zijn moeheid, benauwdheid en cognitieve klachten (concentratie- en geheugenstoornis)
5. Geen andere oorzaak voor de klachten gevonden
6. Een significante impact op de activiteiten van het dagelijks leven.

Hoe vaak komt het voor?

Dat is nog onbekend, er is onvoldoende onderzoek. Wat meespeelt daarin is dat er tot op heden wisselende definities zijn gebruikt. Meestal wordt uitgegaan dat ca. 5-10% van de coronapatiënten long-COVID krijgen. Wanneer naar moeheid wordt gevraagd in de eerste drie maanden na de infectie, wordt tot zelfs 90% moeheid gerapporteerd.

Wie krijgt het?

Long-COVID lijkt iets meer voor te komen bij vrouwen, maat het gaat waarschijnlijk om enkele procenten. De leeftijd ligt meestal rond 35-50 jaar. Wat opvalt is dat de risicofactoren voor een ernstige corona infectie (man, overgewicht, hoge bloeddruk of andere gezondheidsproblemen) niet gelden voor long-COVID. Dit suggereert dat het ontstaan van long-COVID wezenlijk anders verloopt dan de acute infectie. Daarnaast is volgens het RIVM onderzoek naar long-COVID slecht 5% van de long-COVID patiënten een ziekenhuisopname gehad.

Hoe ontstaat het?

Hierover is eigenlijk niets bekend. Er zijn enkel hypotheses. Zoals een ontregeld immuunsysteem waardoor er een lichte blijvende ontstekingsreactie in het lichaam aanwezig blijft. Mogelijk is er een onstekingsreactie in de hersenen, dit zou kunnen ontstaan vanuit schade in de geurzenuw, wat bijna altijd aanwezig in COVID of via de systemische inflammatie. Ook een onstekingsreactie in het spierweefsel en de zenuwen die de spieren aansturen zou tot de mogelijkheden kunnen behoren.

Benauwdheid

De benauwd gaat in verreweg de meeste gevallen van long-COVID niet gepaard met longschade, verminderde difussie of desaturatie. Wel is er het subjectieve gevoel van benauwdheid en bij een inspanningstest wordt vaak een minder goede koppeling tussen de inspanning en de ademfrequentie gezien. Er is dan een lage of sterk wisselde ademfrequentie. Het lijkt alsof het regelmechanisme niet goed meer werkt. Aangezien de benauwdheid ook niet gerelateerd is aan de conditie, is de verwachting dat de benauwdheid een oorsprong heeft in de hersen- of zenuwfunctie (mogelijk een vorm van autonome neuropathie) en niet de spieren of de longen.

Cognitieve klachten

De zogenaamde “brain fog” (concentratie stoornissen, geheugenstoornissen, hoofdpijn en snel overprikkeld zijn) kan het gevolg zijn van een insteking of infectie van de hersenen. Maar aangezien het ook voor kan komen bij andere vermoeidheidssyndromen (zoals hieronder beschreven) zou het ook te maken kunnen hebben met een hormonale dysbalans. De ervaring uit de klinische praktijk is dat de cognitieve klachten duidelijk negatief worden beïnvloed door de moeheid, psychologische en sociale factoren. Oftewel, de klachten verergeren sterk door overprikkeling.

Moeheid

De moeheid is bij alle patiënten het meest prominente en meest invaliderende symptoom. Het is niet de “standaard” moeheid die ontstaat na een inspanning. Het is een moeheid die constant aanwezig is, dus ook al voor een inspanning. Op de vraag of uitrusten mogelijk is (i.e. is er afname van klachten na twee dagen volledige rust?) geven patiënten aan dat dit niet mogelijk is. De moeheid en energieniveau staat los van de fysieke fitheid, dus de fitheid kan nog best redelijk zijn, hoewel het omslagpunt bijna altijd laag is.

Inspanning verergert de moeheid, maar ook na andere prikkels (zoals stress, werk, sociale activiteiten etc.). De moeheid zorgt eigenlijk altijd voor een beperking in de activiteiten van het dagelijks leven en een groot deel van de patiënten moet het werk aanpassen (46% in het RIVM onderzoek) of is gedwongen het werk te stoppen (32% in het RIVM onderzoek).

De oorzaak van de moeheid is onbekend. Het patroon (continu aanwezig, niet kunnen uitrusten, niet gerelateerd aan de conditie, toename door overprikkeling) lijkt op die van het chronisch vermoeidheidssyndroom, het overtrainingssyndroom, het post-viraal syndroom en een burn-out. Dus mogelijk is de pathofysiologie vergelijkbaar. Echter ook bij deze andere vermoeidheidssyndromen is de oorzaak onduidelijk. Een mogelijke hypothese is:

• Ontregeling van het immuun systeem.
• Dit veroorzaakt een chronische lichte inflammatie wat een chronische prikkeling van het cortisol systeem oplevert.
• Het cortisol systeem is gemaakt op kortdurende stijgingen om kortdurende episodes van stress op te vangen, maar niet om continu actief te zijn.
• Het cortisol systeem raakt hierdoor overbelast waardoor het lichaam niet meer extra prikkels (inspanning of psychologische stress) kan opvangen d.m.v. een activering van het cortisol systeem.

Dit is een werkhypothese die ook gebruikt bij de andere vermoeidheidssyndromen. Na inspanning of een andere vorm van overprikkeling valt de bescherming van het cortisol systeem weg. Hierdoor wordt je niet alleen moe na inspanning, je kan je zelfs fysiek ziek voelen. Dit terwijl gezonde mensen na inspanning door het cortisol juist energie krijgen (vaak ook de reden waarom mensen niet kunnen slapen in de eerste uren na inspanning en minder honger hebben).
In onderzoek zijn echter nog geen afwijkingen in de cortisol spiegel aangetoond en ook behandelingen met cortison hebben op heden geen duidelijke verbetering opgeleverd bij andere vermoedheidssyndromen.

Wat is het verloop en de prognose?

Het is in ieder geval zeker dat veel mensen na verloop van tijd volledig klachtenvrij zijn. Zoals eerder aangeven hebben veel patiënten drie maanden na de infectie nog klachten, maar dit aantal neemt sterk af naarmate de tijd verstrijkt. Een jaar na de infectie is het aantal mensen klachten sterk gedaald. Dus het beloop lijkt gunstig, hoewel het lang duurt en dit zou ik ook aan patiënten willen meegeven: het grootste deel van de patiënten lijkt te genezen.
De benauwdheid is meestal het eerste symptoom wat verdwijnt, daarna de cognitieve klachten en als laatste de moeheid is de ervaring in onze praktijk.

Wat kan de sportarts doen?

Veel patiënten met long-COVID komen bij de sportarts terecht aangezien inspanningsgebonden klachten bij uitstek het expertisegebied zijn van de sportgeneeskunde. Maar wat kan de sportarts doen? De aandoening is nieuw de oorzaak is onduidelijk en er is nog geen onderzoek gedaan naar de behandeling. De beschikbare richtlijnen zijn op dit moment nog niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en geven in algemene termen aan de belastbaarheid op te bouwen zonder te overbelasten. Wanneer de beperkingen met name op het fysieke vlak liggen is begeleiding door een sportarts de beste optie. Begeleiding door een sportarts wordt vergoed in het basispakket met een verwijzing van de huisarts of een andere medisch specialist. Wanneer er daarnaast significante cognitieve of psychologische klachten heeft een verwijzing naar de revalidatiegeneeskunde de voorkeur. De pragmatische aanpak die de sportgeneeskunde hanteert is als volgt:

1. Uitleg

De klachten zijn veelal sterk invaliderend. De uitleg dat de meeste de patiënten met de tijd herstellen kan de patiënt perspectief bieden. Daarnaast lijkt er, met goed gestructureerd en begeleid opbouw programma, bij een groot deel van de patiënten een opgaande lijn mogelijk.

2. Inspanningstest en bloedonderzoek

Er worden een inspanningstest met zuurstofopname en een uitgebreid bloedonderzoek uitgevoerd om andere ziektes uit te sluiten die de symptomen zouden kunnen veroorzaken. Indien nodig wordt de patiënt verwezen voor verder onderzoek. Zoals in de definitie hierboven beschreven is dit ook noodzakelijk om de diagnose van long-COVID te kunnen stellen. Daarnaast is de test een nauwkeurig meting van de fysieke fitheid, dit kunnen we gebruiken voor adviezen met betrekking tot inspanning, beweging en training.

3. Trainingsadvies

Er wordt geadviseerd om een trainingsprogramma te volgen. Dit heeft twee redenen:

1. De fysieke fitheid is in elke geval trainbaar en zeker wanneer deze beperkt is verbeterd dit het fysiek functioneren en de gezondheid in algemene zin..
2. Hoewel in onderzoek nog niet is aangetoond of dit zinvol is bij long-COVID patiënten, lijkt dit wel een positief effect te hebben bij andere vermoeidheidssyndromen. Mogelijk is ook het energieniveau trainbaar. Dit houdt in dat de bedoeling is om bij elke training het cortisol systeem licht te prikkelen, maar niet te overbelasten. De ervaring in de praktijk is dat dit mogelijk is, hoewel dit in wetenschappelijk onderzoek nog niet is aangetoond.

De inspanningstest wordt gebruikt om de training te doseren. De training bestaat eigenlijk altijd uit drie elementen: 1) krachttraining, 2) hoog intensieve (korte) interval training en 3) laag intensieve duurtraining. De krachttraining wordt eigenlijk altijd het makkelijkst verdragen en is daarmee het makkelijkste op te bouwen. De laag intensieve duurtraining is altijd het moeilijkste om op te bouwen. De training is moet op maat omdat de marge tussen onder- en overbelasting vaak erg klein is. Afhankelijk van de reactie op de training wordt een mix van de trainingsvormen voorgeschreven. In het algemeen is het streven dat de klachten op de dag van de training mogen toenemen, maar niet de dag na de training. Dit betekent, zeker in het begin van de training, wekelijks evalueren of de belasting moet worden bijgesteld. Soms is twee keer per week een training bij de fysiotherapeut te zwaar en starten we met een periode van een hele korte dagelijkse training thuis. “Door de klachten heen” proberen te trainen werkt vrijwel altijd contraproductief.

Trainingsbegeleiding door de fysiotherapeut wordt voor corona patiënten vergoed in de basisverzekering.

4. Overprikkeling vermijden en energie verdelen

Het advies is om overprikkeling, dit kan inspanning zijn, maar ook psychologische stress te vermijden. In de praktijk komt het erop neer om activiteiten niet te doen of meer te verdelen over de dag of week en duidelijke rust- en ontspanningsmomenten gedurende dag in te bouwen. In veel gevallen moet de belasting op het werk aangepast worden, mocht dit nog niet gebeurd zijn. Dit is ook noodzakelijk om het trainingsprogramma mogelijk te maken. Overprikkeling is meestal duidelijk te herkennen aan een toename van moeheid en vaak hoofdpijn of moeite om te concentreren. Hiervoor wordt ook vaak de beoordeling en het advies van een ergotherapeut gevraagd. Begeleiding door de ergotherapeut wordt vergoed in het basispakket.

5. Ademhalingstraining

Vanwege de benauwdheidsklachten adviseren we ademhalingstraining. We gebruiken hiervoor trainingsapparatuur waarbij een een inspiratoire weerstand opgelegd wordt (bv. Powerbreath, IMT threshold). Het streven is 2x per dag te trainen met bijvoorbeeld 3×10 herhalingen. Na 6 weken training is de verwachting dat de kracht met minimaal 30% toeneemt en onze ervaring is dat de benauwdheidsklachten daarmee sterk afnemen.

6. Gezonde leefstijl

Bij veel chronische aandoeningen is bekend dat metabole stress mee kan spelen in het ontstaan en verloopt. Dit is nog niet aangetoond bij long-COVID of andere vermoeidheidssyndromen. Sterker nog, het is ook nog geen risicofactor gebleken. Toch is bekend dat dit bijdraagt aan de algehele gezondheid en daardoor mogelijk gunstig is voor het herstel. Meestal overlopen we de volgende factoren:

• Roken
• Alcohol
• Gezond eten (onbewerkt, producten met weinig ingrediënten, volkoren producten, meer vezels, minder vlees, minder toegevoegde suikers, meer onverzadigd vet, postieve energie balans vermijden)
• Gewicht (het vetpercentage en de middelomtrek is hier vooral sturend)
• Slaap patroon (maximaal 30 min eerder of later opstaan of naar bed gaan)

Het vermijden van stress en lichamelijke activiteit is uiteraard al aan de orde geweest. Indien nodig kan een eerste lijn leefstijlcoach worden ingeschakeld. Ook een leefstijlcoach wordt vergoed in de basisverzekering.

7. Monitoring van de voortgang

Patienten verbeteren maar langzaam. Soms is er, zeker in het begin, geen verbetering. Dit kan gaan om een vertraagd herstel, maar het is belangrijk om uit te sluiten of er geen sprake is van overbelasting of overprikkeling. Daarnaast kan er toch sprake zijn van een hart- of longprobleem, zeker wanneer de klachten toenemen. In dat geval kan verder onderzoek noodzakelijk zijn.

Samenvattend

Long-COVID syndroom lijkt vaak voor te komen: bij 5-10% van alle patiënten met corona infectie. De klachten bestaan met name uit: benauwdheid, concentratiestoornissen en moeheid. De klachten zijn zodanig dat in Nederland 34% van de patiënten niet meer kan werken en 46% het werk moet aanpassen. Het grootste deel van de patiënten lijkt te herstellen, het duurt echter lang: een jaar klachten is zeker geen uitzondering. In de praktijk lijkt een strategie van gedoseerd een trainingsprikkel aanbieden en overprikkeling (fysiek en mentaal) vermijden gunstig te werken. Dit is echter nog niet bevestigd in wetenschappelijk onderzoek.

Referenties

1. COVID-19 Rapid Guideline: Managing the Long-Term Effects of COVID-19. National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2020. Accessed November 1, 2021. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567261/
2. Crook H, Raza S, Nowell J, Young M, Edison P. Long covid-mechanisms, risk factors, and management. BMJ. 2021;374:n1648. doi:10.1136/bmj.n1648
3. Shah W, Hillman T, Playford ED, Hishmeh L. Managing the long term effects of covid-19: summary of NICE, SIGN, and RCGP rapid guideline. BMJ. 2021;372:n136. doi:10.1136/bmj.n136
4. Sudre CH, Murray B, Varsavsky T, et al. Attributes and predictors of long COVID. Nat Med. 2021;27(4):626-631. doi:10.1038/s41591-021-01292-y
5. A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus, 6 October 2021. Accessed October 31, 2021. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Post_COVID-19_condition-Clinical_case_definition-2021.1
6. Rehabilitation for Clients with Post COVID-19 Condition (Long COVID) | Canadian Physiotherapy Association. Accessed September 12, 2021. https://physiotherapy.ca/rehabilitation-clients-post-covid-19-condition-long-covid
7. Townsend L, Dyer AH, Jones K, et al. Persistent fatigue following SARS-CoV-2 infection is common and independent of severity of initial infection. PLoS One. 2020;15(11). doi:10.1371/journal.pone.0240784
8. Huang C, Huang L, Wang Y, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet. 2021;397(10270):220-232. doi:10.1016/S0140-6736(20)32656-8
9. Kedor C, Freitag H, Meyer-Arndt LA, et al. Chronic COVID-19 Syndrome and Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) Following the First Pandemic Wave in Germany: A First Analysis of a Prospective Observational Study.; 2021. doi:10.1101/2021.02.06.21249256
10. Wostyn P. COVID-19 and chronic fatigue syndrome: Is the worst yet to come? Med Hypotheses. 2021;146:110469. doi:10.1016/j.mehy.2020.110469